Formulaire – Fonds de l’athlète – Loisir et Sport Abitibi-Témiscamingue

Fonds de l'athlète Abitibi-Témiscamingue

Demande de bourse - Date limite: 30 avril

Identité de l'athlète
Nom
Prénom Nom
Sexe
- Féminin
- Masculin
Date de naissance

Année
Mois
Jour
Numéro d'assurance sociale
Il est OBLIGATOIRE pour l'obtention de la bourse, selon l'article 310 de Revenu-Québec.
Adresse du candidat
Adresse permanente
Adresse postale Ville Province Code postal Pays
Téléphone
Courriel*
Occupation
- Étudiant
- Travailleur
Niveau en cours (secondaire, collégial, universitaire)
Programme
Institution
Employeur
Lieu
Coordonnées des parents
Père
Prénom Nom
Nom de la mère à la naissance
Prénom Nom
Adresse
Adresse postale Ville Province Code postal Pays
Est-ce l'adresse
- Des 2 parents
- De votre mère
- De votre père
Téléphone à la résidence
Téléphone au bureau
Courriel
Renseignements sportifs - Athlète
Discipline
Club
Position
Lieu de pratique
Catégorie
Type de club
- Civil
- Scolaire

SITUATION FINANCIÈRE
Indiquez vos revenus anticipés pour la prochaine année, incluant les revenus d'emplois, d'aide sociale, de placement, commanditaires et bourses.
Énumérez
Sources de revenus Montant

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Total des revenus
Estimez vos dépenses liées à l'entraînement pour la prochaine année, incluant les frais d'adhésion à un club, affiliation, transport, logement et nourriture lors de camps et compétitions, matériel d'entraînement, etc.
Énumérez
Types de dépenses Montant

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Total des dépenses
Énumérez les compétitions et camps d'entraînement à venir
Endroit Nom de la compétition ou du camp d'entraînement Date

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Notez que des preuves justificatives peuvent être demandées.
BOURSES
Indiquez le montant des bourses reçues au cours de la dernière année.
Fonds de l'athlète Abitibi-Témiscamingue
Fondation des Jeux du Québec
Sport-Canada
Bourses d'études
Club médaille d'or
Bourses lors de compétition
Autres
Précisez
Total des bourses
PROGRESSION ATHLÉTIQUE
Liste des compétitions
Dans la liste des compétitions, il est important que tu inscrives tes performances, poids, temps, distances, points, etc.
Pour les sports d'équipe, inclure tes statistiques et tes performances individuelles.
Meilleurs résultats de la saison récente (minimum 3)
Compétition Lieu Date Rang Sur combien Épreuve Performance

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Meilleurs résultats il y a un an (minimum 3)
Compétition Lieu Date Rang Sur combien Épreuve Performance

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Meilleurs résultats il y a deux ans (minimum 3)
Compétition Lieu Date Rang Sur combien Épreuve Performance

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Meilleurs résultats il y a trois ans (minimum 3)
Compétition Lieu Date Rang Sur combien Épreuve Performance

Ajoutez des lignes en cliquant sur le +
Décrivez vos objectifs sportifs pour la prochaine saison
Indiquez les honneurs sportifs reçus (mention, titre, prix)
Énumérez et expliquez vos implications dans votre discipline sportive
Commentaires et renseignements supplémentaires
* Le Fonds de l’athlète A-T, par l’entremise de Loisir et Sport Abitibi-Témiscamingue (LSAT), partagera des informations publiques des athlètes soutenus par le Fonds via ses réseaux sociaux (articles, entrevues, etc.). LSAT pourra identifier les partenaires financiers du Fonds afin de leur offrir une visibilité.

À moins d’avis contraire, en déposant une demande, vous acceptez que votre nom soit dans une même publication qu’un partenaire financier du Fonds de l’athlète AT.

Si cela entre en conflit avec une commandite personnelle, veuillez-nous en aviser.

À noter qu’en aucun temps votre nom ne sera associé directement à une entreprise.
* Est-ce que cette condition est un enjeu concernant une commandite personnelle ?*
- Oui
- Non
Précisez:
Notez que de façon trimestrielle, LSAT recueillera des informations pertinentes quant à votre parcours sportif (résultats, participation à une compétition d'envergure, etc.) afin d’envoyer une infolettre spéciale aux membres et partenaires du Fonds de l’athlète AT.
Dans le but de produire un document identifiant nos boursiers, nous vous demandons de joindre à votre demande une photo de vous en action (le plus possible).
Joindre votre photo
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichier acceptés : jpg, png, Taille maximum des fichiers : 10 MB.
Veuillez joindre une photo de vous en action.
N'oublie pas de faire compléter par ton entraîneur actuel le formulaire Commentaires de l'entraîneur afin que ton dossier soit complet.
*
- Je confirme que les données inscrites dans ce formulaire sont véridiques.
Date*
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En appuyant sur envoyer, vous devriez recevoir une confirmation automatisée dans les prochaines minutes. LSAT vous avisera que la demande est conforme et ce, dans un délai de 3 jours ouvrables. Après ce délai, le demandeur ou le responsable de la demande devra communiquer avec LSAT afin de s'assurer que la demande soit bien transmise et conforme.
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Types de dépenses	Montant

Endroit	Nom de la compétition ou du camp d'entraînement	Date

Compétition	Lieu	Date	Rang	Sur combien	Épreuve	Performance

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